Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği (EKMUD) Görüşleri

Kronik Hepatit B tedavisi:

12.7.13.1. Kronik Hepatit B tedavisi

“Madde 1. ilk tedaviye başlamak için; HBV DNA seviyesi: 10 000 (10⁴) kopya/ml (2.000 IU/ml veya üzerinde olan hastalar, bu durumun belirtildiği rapor ve eki tetkik sonuçlarına (HBV DNA sonucu ve karaciğer biyopsi raporu) göre;

Madde 1.a. Erişkin Hastalarda; Karaciğer biyopsisinde HAI≥9 veya fibrozis ≥ 2, olan hastaların tedavisine interferonlar, pegile interferonlar veya oral antiviraller ile başlanabilir.” ifadesi yer almaktadır.

Türk Karaciğer Araştırmaları Derneği (TKAD) rehberinde tedavi başlama kriteri olarak HAİ > 5 /F ≥ 2 ve Türk Viral Hepatitle Savaşım Derneği (VHSD) rehberinde ise HAİ ≥4 /F ≥ 2 olarak belirtilmiştir. Her iki rehberde uluslararası rehberler ve klinik randomize çalışmalar esas alınarak hazırlanmıştır. Bu maddede mevcut rehberlere uyan düzenleme ya da düzeltmenin yapılması gerekmektedir.

“Madde 4. SUT (4) no’lu maddede’ Oral antiviral tedaviye günde 100 mg lamivudin ile başlanır. Tedavinin 24’üncü haftasında HBV DNA pozitif olan hastalarda diğer oral antiviraller kullanılabilir.” ibaresi yer almaktadır.

Bu durumda lamivudine göre çok daha etkin ve direnç potansiyeli çok düşük /olmayan entekavir ve tenofovir gibi ilaçların kullanımının lamivudin kullanımı sonrasında olabileceği ve birinci seçenek olarak verilemeyeceği anlaşılmaktadır.  2009 yılına ait gerek ulusal gerekse uluslararası rehberlerde KHB tedavisinde ilk seçenek ilaçların Pegile IFN’lar, entekavir ve tenofovir olduğu görülmektedir.  Lamivudin direnci; ilacın kullanımının birinci yılı sonunda %17’ye, 5 yıllık kullanımda ise %70’e çıkmaktadır. Entekavir ve tenofovirin bir yıl süreyle kullanımı sonunda direnç görülmezken, lamivudin kullanan hastalarda, entekavire geçildiğinde %5 civarında direnç görülebilir. Buna ek olarak önceden lamivudin kullanılan hastalarda entekavir dozunun naiv hastalardaki 0.5mg doza karşılık 2 kat arttırılma zorunluluğu bulunmaktadır. Bu tür bir yaklaşım güncel rehber önerilerinde ilk seçenek olmayan lamivudinin kullanılmasını zorunluluk haline getirmektedir. Bu durum zaman içerisinde lamivudine direnç gelişmesi sonucu diğer ilaçların da kullanımını kısıtlayacak, hastanın klinik durumu ve hastalığın gidişi üzerine olumsuz etki edebilecek niteliktedir.Öte yandan antiviral direnç gelişen hastalarda daha pahalı kombinasyon tedavilerine ihtiyacı artıracaktır.

Bu nedenlerle mevcut tebliğ, entekavir ve tenofovirin de naiv hastalarda ilk seçenek olarak kullanılabiceği şekilde düzenlenmelidir.

Madde 4.a. “HBeAg pozitif olan hastalarda oral antiviral tedavi sırasında HBeAg serokonversiyonundan (HBeAg negatif, anti-HBe pozitif ve HBV DNA negatif olduktan) sonra en fazla 12 ay daha oral antiviral tedavi kullanılabilir.” ifadesi yer almaktadır. HBeAg pozitif hastalarda belirtilen koşullar sağlanmışsa tedavinin kesilmesi uygun olabilir ama bunun zorunluluk haline getirilmesi uygun değildir. Antiviral tedavi alan hastalarda tedavi kesilmesi sonrası ciddi hepatik aktivasyon gelişebilir, bu nedenle tedavi kesilme kararı hastanın klinik ve laboratuar bulguları göz önüne alınarak, izlemi yapan hekime bırakılmalıdır. Bu gerekçe nedeniyle zorunluluk taşıyan bu ifadenin çıkartılması yararlı olacaktır.

“Madde 6. Oral antiviral tedavi altındayken HBV DNA >10 000 (10⁴) kopya/ml (2.000IU/ml) ise ve direnç analizinde lamivudin veya adefovir veya entekavir dirençleri tanımlanmış ise bir başka oral antiviral ajana geçilebilir veya almakta oldukları tedaviye ikinci bir oral antiviral eklenebilir. Ancak lamivudin kullananlarda entekavir veya telbivudine geçilemez veya eklenemez, adefovir kullananlarda tenofovir eklenemez.’’ ifadesi yer almaktadır. Bu maddeye ilaç değişim kriteri olarak HBV DNA düzeyinin tedavi altında 1 log’dan fazla artışı (virolojik kırılma) da direnç analizine bakılmayı gerektirmeksizin eklenmelidir. Direnç analizi ülkemizde yalnız bazı merkezlerde ve özel laboratuarlarda yapılmaktadır. Direnç analizinin tedavi değişikliği için şart koşulması, hastalar için bu tetkikleri yaptırmakta soruna neden olacaktır. Direnç analizi koşul olarak yer alacak ise geri ödeme koşullarının da bu testlerin maliyetini kapsayacak şekilde düzenlenmesi gerekmektedir.

12.7.13.6. Hepatit C Tedavisi:

“Madde (2).1. Kronik Hepatit C tedavisi: 1.            Anti HCV ve HCV RNA’sı pozitif  hastalarda genotip tayini ile tedaviye başlanabilir.”

Hepatit C’de genotip tayini ülkemizde yalnız bazı merkezlerde ve özel laboratuarlarda yapılmaktadır. Bu noktadan hareketle genotip tayini yapılmayan hastanelerde izlenecek süreç belirsizdir.  Genotip tayininin tedavi başlamak için şart koşulması, hastalar için bu tetkikleri yaptırmakta soruna neden olacaktır. Genotip tayini koşul olarak yer alacak ise geri ödeme koşullarının da bu testin maliyetini kapsayacak şekilde düzenlenmesi gerekmektedir. Ayrıca yapılan çalışmalarda ülkemiz de olguların %90’nından fazlasında genotip 1 saptanırken bu uygulamanın maliyet etkin olup olmadığı, maliyete etki eden tüm faktörler hesaplandıktan sonra tekrar değerlendirilmesi uygundur.

            Saygılarımızla.

            Türkiye EKMUD Yönetim Kurulu