LOMBER PONKSİYON ONAM FORMU
 

LOMBER PONKSİYON İŞLEMİ İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU

........................................

Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD/Kliniği

Protokol No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Ana Adı:

Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi lütfen bu formu dikkatle okuyun. Bu form sizi işlem hakkında bilgilendirme amacıyla oluşturulmuştur. Bilgilendirme sonucunda tamamen serbest iradenizle işlemi yaptırma veya reddetme hakkına sahipsiniz. 

 

GİRİŞİMİN TANIMI

Lomber ponksiyon yaşamı tehdit eden beyin (menenjit, beyin zarı iltihabı), beyin kanaması veya beyindeki yapısal bozukluklarla ilgili tanı koymak amacı ile yapılır. Bu yöntem bu hastalıklarının tanısını koymada veya dışlamada yararlıdır. Bu şekilde hastalığın doğru tanısı konularak , uygun tedavi yaklaşımı yapılabilir.

 

İŞLEM NASIL YAPILIR

 İşlem öncesi, sakinleştirici ve / veya ağrının kontrolü amacıyla size ilaç verilebilir. Lomber ponksiyon bel bölgesinden, omurlar arasından iğne ile girilerek beyin omurilik sıvısı alma işlemidir. Bel bölgesi bu uygulama için en güvenli yerdir. Deri antiseptik ile temizlenir. İğnenin gireceği alana lokal anestezik ilaç enjekte edilebilir. Ponksiyon iğnesinin girişi sırasında hafif ağrı hissedebilirsiniz. Alınan beyin omurilik sıvısı test edilmek üzere laboratuara gönderilir.

Bu işlem yaklaşık olarak hastanın hazırlanması ve tetkik odasına alınması ile beraber yaklaşık 1 saat sürmektedir.

GİRİŞİM YAPILMADIĞI TAKDİRDE NELER OLABİLİR
Bu işlemin yapılmaması hastalığın tanısının tam olarak konulamamasına neden
olabilir. Tanının eksik olarak konulması tedavi aşamasında da yetersizliğe yol
açabilecektir.

GİRİŞİM NASIL YAPILACAK
Bu girişimde siz yan yatarak bacaklarınızı ve başınızı mümkün olduğunca karnınıza
doğru çekeceksiniz. Bel omurlarının 4 ve 5.’sinin üzerindeki cilt bölgesi
temizlendikten sonra hekiminiz bu bölgeyi uyuşturacaktır. Daha sonra ince bir iğne ile
4 ve 5. bel omurlarınız arasından beyin-omurilik sıvısı bulunan bölgeye girilecek ve
bu sıvıdan gerektiği kadar örnek alınacaktır. Bu omurlar arasında omurilik yer
almamaktadır. Örnek alındıktan iğne çekilecek ve bu bölge gazlı bez ile
kapatılacaktır. Belden su almanın başka bir yöntemi yoktur.

LOMBER PONKSİYON YAPILMASI SIRASINDA VE SONRASINDA GÖRÜLEN İSTENMEYEN DURUMLAR NELERDİR?

 Baş ağrısı % 1-4 oranında görülür, şiddetli olabilir, kalıcı değildir.

Bel ağrısı lomber ponksiyon sırasında ve sonrasında olabilir, hastaların 2/3’ünde görülür. Nadiren kalıcı olabilir.

 Bacak ağrısı lomber ponksiyon sırasında hastaların% 10’und görülür, iğnenin çekilmesi ile kaybolur. Nadiren birkaç gün sürebilir, çok nadiren kalıcı olur. Bacakta halsizlik ve uyuşukluk çok nadir bir durumdur.% 0.01 ‘den az görülür. Hafif veya şiddetli olabilir, genellikle geçicidir, nadiren kalıcı olabilir.

 Kanama iğnenin ilk girdiği cilt bölgesinde veya beyin omurilik sıvısının bulunduğu kanala girdiği yerde olabilir. Kanama iğnenin girdiği zaman veya daha sonra gelişebilir. Genellikle sorun oluşturmaz. Nadiren bacakta halsizlik ve uyuşukluğa neden olabilir.

İnfeksiyon iğnenin girdiği cilt bölgesinde, omurlarda veya beyin omurilik sıvısında gelişebilir. Son derece nadirdir, fakat menenjit gibi ciddi sağlık problemlerine ve ölüme neden olabilir.

Beyin fıtığı çok nadiren olabilir. Ölüme veya şiddetli hasara neden olabilir. Bu risk lomber ponksiyon öncesi yapılan göz dibi muayenesi ve /veya beyin tomografisinin normal olması ile büyük oranda azaltılabilir.

 

 ONAY

Yukarıda lomber ponksiyon hakkındaki bilgilendirmeyi okudum ve anladım.

Doktorumdan tıbbi durumumum tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi/cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım. Oluşabilecek komplikasyonlar (istenmeyen etkiler) ve olası riskleri, ayrıntıları ile anlatıldı. Bu tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceğini, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.

 Kurumumuzda her koşulda girişimi gerçekleştirecek hekimin yeterli deneyimde olacağını anlıyor ve kabul ediyorum.

 Hastalığım nedeniyle hastanede uygulanabilecek tüm tanı ve tedavi yöntemlerinin olası maliyeti konusunda gerekli bilgiler bana anlatıldı.

 Hastalığımın tanısı/tedavisi için müdahalenin yapılmasına veya müdahale sırasında çıkma ihtimali olan diğer arıza ve komplikasyonlar (istenmeyen etkiler) sebebiyle tıbbi zaruret görüldüğü takdirde yapılacak herhangi bir ilave girişimin yapılmasına aklım başında olduğu halde muvafakat ederim.

Bu formda tanımlanan girişimin/tedavinin uygulanmasını kabul ediyorum.

 

 

Lomber Ponksiyon İşlemini Gerçekleştirecek Doktorun

Adı Soyadı  :

İmza            :

Tarih           :

Saat             :

 

 

Hastanın                                                                       Hasta Yakınının

Adı Soyadı:                                                                   Adı Soyadı:

İmza   :                                                                          İmza   :

Tarih  :                                                                          Tarih  :

Saat    :                                                                          Saat    :

 

 

 

Ben............................................................... “Aydınlatılmış Hasta Onam Formu” içindeki bilgileri hastanın kendisine, ebeveynine veya
yakınlarına yapabileceğim en iyi şekilde aktardım.

İmza: 

Tarih:

En Üste Dön
  • Sosyal Medya'da Bizi Takip Edin:
  • Ekmud Facebook
  • Ekmud Twitter
  • Faze Web